ACS - 急性冠脈綜合徵

IV Samorodskaya，

教授，醫學博士

急性冠脈
綜合徵

多學科團隊決定

使用治療的現代方法對急性冠脈綜合徵（ACS）
- 一個術語，表示任何一組臨床症狀或體徵
允許疑似急性 心肌梗死 （MI）或不穩定
心絞痛，給出了在醫院顯著減少的希望
死亡率和改善長期預後的時期。

幾年前，研究和國際潮流都是
總結心髒病的全俄科學協會在診斷俄羅斯的建議
和患者的治療與ST段抬高（2007年），非ST段抬高和不穩定型心絞痛（2006年），心肌梗死。 在2010年，歐洲公佈的建議
心髒病學（ESC）上對患者澳大利亞管理與ACS心肌血運重建的方法，國家指導方針的選擇會
英國，國際化的結果
對患者的管理與ACS達成共識。 2013年
美國心臟
協會（ACCF / AHA）已更新
對患者的管理與ACS的建議
ST段抬高。  

戰術上的決定
在ACS患者管理作為提升使非ST段抬高並不總是唯一的簡單，往往需要多學科參與
基於臨床指南，病程，患者的年齡，條件，一個專家小組
在意。 在所有患者同時與疑似ACS
必須執行一個心電圖（在沒有
變化或可疑數據所需重複記錄間隔15
-30分鐘，這取決於患者的臨床情況），和研究的可能電平
對心肌酶，強制使用阿司匹林的考慮。 在
所有建議首選腔內技術
心肌血運重建一支經驗豐富的高素質的員工隊伍的存在。
溶栓治療（如到ACS患者具有ST段抬高提供護理的第一步驟）保持有關這些情況下，
當它是不可能執行支架
120分鐘後
疼痛的發生（在沒有禁忌症和如果自疼痛是不大於
12小時）。 當ACS，而無需提起纖溶ST段
治療不施用。

如果心臟發作和/或它的風險
高並發症

參與者
建立在歐洲的專業意見，美國認為，實施
在2小時內冠狀動脈造影從入院的時刻
建議如果病人有心絞痛的醫療背景的攻擊
治療症狀持續或復發
心絞痛觀察到動態ST段變化暗示損傷的發展，
或心肌梗死; 血液動力學
不穩定，顯著室性心律失常。 執行血管造影（隨後
血運重建）對患者的入院與ACS醫院24小時後，在高的情況下，建議
心肌梗死的危險，危及生命
並發症和死亡。 冠狀血管造影術的類似的定時中，建議
如有需要 鑑別診斷 與其他ACS
緊急情況 （肺栓塞， 解剖
主動脈瘤）。 在低風險的不段提升ST急性冠脈綜合徵的情況下危及生命
住院期間並發症和死亡
心絞痛和/或局部缺血的治療，但症狀反复誘導
在負載測試期間，冠狀動脈血管造影術，隨後在再血管化
必要和可能，建議在一定時期內開展
入院後72小時內住院治療。 在
如果病人被收治到醫療設施，它是不可能的
執行冠狀動脈造影，將其轉移到合適的醫院（例如
區域血管中心）。

常見
考慮戰術支架（藥物塗層支架
或未塗覆）與梗死相關動脈tromboekstratsiey（在
必要的話），而ACS c抬起
ST段
無論執行和溶栓治療的效果的（根據
從溶栓治療後，2013年ACC建議建議執行
FCT和支架是不早
2-3小時）。 如果C段抬高急性冠脈綜合徵ST，除了梗塞動脈有嚴重
在其它動脈狹窄，其緊急支架植入術只進行
對於那些有嚴重心臟衰竭和/或 心源性休克。 在其他
情況下延遲支架執行 - 的必要性和的定時
應力後決定之前進行測試以排出來自患者的
醫院。 據來自美國的2013專家的建議，沒有支架
該塗層優選在的情況下使用，其中該患者具有
疾病和症狀有出血，高概率的高風險，
該患者沒有一年的雙重抗血小板療法的內符合
療法，它很可能要進行後續手術
操作。 此外，建議表明，24小時後的c段抬高ACS ST支架從時刻其
發展在箱子中未示出1-2血管病變在沒有
跡象保存心肌缺血。 在極少數情況下（在特定的
情況）進行血管成形術。

關於血運重建患者急性冠脈綜合徵無ST段上升的方法，ACSÇST段抬高，但在沒有的決定，
冠狀動脈冠狀動脈局部變窄，在肯定“有罪”
ACS或擁有多支病變，其中實施
支架置入術在技術上是不可能或超過容量風險
優點是，通過多位專家接受（心血管外科醫生，
心髒病專家，在該領域的專家
血管內診斷和治療）與
臨床，血管造影數據評估血流儲備分數，
預期的長期預後。

藥物支持
一定

當ACS與ST段抬高 許多專家認為，患者在當前的戰術
這在很大程度上取決於該國的衛生系統
（區域），以執行主血管內介入治療（沒有事先
溶栓）有關的臨床症狀的患者發展2小時。

如果預期與患者第一次接觸的時間
在進行冠狀動脈造影前，醫務人員將超過2
小時，患者
（在沒有禁忌症的）必須用執行溶栓
隨後遞送到診所進行血管造影術和血管重建
3-24小時內梗死。 在這種情況下，如果溶栓背景
ST段抬高保持在初始水平和/或胸骨的50％以上
疼痛，病人出現緊急冠狀動脈造影。 如果成功的話，
溶栓冠狀動脈造影和血管重建（如果指示）可以
在24小時內進行。 該建議指出，
血運重建可改善預後，並通過其24-60實施
臨床症狀發病後時間，但只有在這些情況下，
有在檢測復發心絞痛和/或心肌缺血
器樂研究。

出
根據ACS和血運重建方法的類型是強制性的
藥物保持體，它包括抗血小板，
抗血小板治療，β-阻斷劑治療，血管緊張素轉換酶抑製劑
酶，他汀類藥物。 藥物治療是單獨調整
根據ACS嚴重程度，存在soputsvuyuschie病理學的形狀。 該
該出版物將只專注於抗血小板治療，
心肌血運重建的附帶方法。

段抬高ACS沒有式 T

該
這種情況下，血管血運重建方法
任命了一個“雙”聯抗血小板治療，包括口服
乙酰水楊酸（ASA）和氯吡格雷（或普拉格雷或者
替卡格雷）。 ASA被分配到所述第一接收150-300毫克（250-500毫克或在形式
在/推注，隨後）由75-100毫克/天負荷劑量的劑量
600毫克氯吡格雷（儘早），隨後加入75給藥
毫克/天，9-12個月普拉格雷 - 60毫克負荷劑量，隨後
服用10毫克/天，或替卡格雷 - 180毫克負荷劑量，隨後
每天服用90毫克2次。 【適應症】用於進一步使用
糖蛋白IIb-IIIa抑製劑被認為是在接受血管成形術和/或支架置入術患者冠狀動脈內血栓形成的高風險
冠狀動脈。

該
建議NICE（英國）指出，
在心血管事件的高危患者（預計6個月
死亡率小於3％），並進行冠狀動脈造影和血管重建術
從時間96小時內所示的批准程序
依替巴肽或替羅非班的任命。 阿昔單抗被任命為治療，
伴隨血管血運重建，如果沒有
能力分配的GPIIb-IIIa受體的其它抑製劑。 應當指出的是，在
與NICE指南（英國）的建議
心髒病“偏愛”的歐洲社會給予阿昔單抗（級
適應症I），同時依替巴肽
或替羅非班設置Ⅱa類。

選擇與劑量
抗凝血劑進行血管造影
血運重建患者無ACS
起重ST段的基礎上確定
血栓形成，缺血性和出血性並發症的風險的分層。 在非常高的風險
缺血性事件（例如，當血流動力學不穩定難治性心律失常危及生命）病人
直接與X射線遞送和它被分配
普通肝素（UFH），為/在60 U / kg的後續推注
結合的血運重建與雙輸注期間
抗血小板治療。 在出血的高風險可以用
為0.75mg / kg的單一療法比伐盧定大丸劑，接著的1.75輸注
毫克/千克/小時。 對於患有缺血性事件的平均風險（例如，
血流動力學穩定，而是一種積極肌鈣蛋白測試，復發
心絞痛，在ST段動態變化），其被安排在侵入性手術24-48
以下治療方案小時之前的冠狀動脈造影存在
計劃血管內血運重建心肌：

• 對於患者<75年

未分級肝素在上/中推注的形式60 U / kg的，
然後下的活化部分凝血酶時間控制輸液
（APTT）或依諾肝素1mg / kg的皮下×2每天或磺達2.5毫克/天
比伐盧定皮下或0.1毫克/千克活性物質/以大丸劑，接著輸注
0.25毫克/公斤/小時

• 對於患者≥75年

未分級肝素在上/中推注的形式60 U / kg的，
然後在控制APTT輸注

或依諾肝素0.75毫克/公斤×2
磺達天或2.5毫克/天，皮下或比伐盧定0.1mg / kg的，為
I /大丸劑，接著為0.25mg / kg /小時的輸注。

在
患者的心血管事件的風險低（不增加
肌鈣蛋白和ST段改變），更保守的計劃
處理和分配的磺達肝素（2.5毫克/天皮下）或依諾肝素（1
毫克/千克皮下注射，每日2次的患者≥75歲 - 0.75毫克）和未分級肝素（60U / kg的
如在/大丸劑，接著在控制的aPTT輸注）。

ACS與ST段抬高  

在這
臨床情況被分配一個“雙重”ACK抗血小板治療（150-300 mg口服或
250-500毫克/以大丸劑，接著75-100毫克/天給藥）和普拉格雷
（60毫克負荷劑量，隨後10mg /天給藥），或180毫克替卡格雷（負荷劑量
隨後的90毫克給藥，每天2次）或氯吡格雷（負荷劑量600
其次是管理
75毫克/天）。 歐洲心髒病協會的建議說，
普拉格雷和替卡格雷氯吡格雷更有效地減少方面
頻率聯合缺血終點和患者支架內血栓形成
MI抬高ST，並且不會增加風險
嚴重出血。 按照ASS 2013的建議不普拉格雷
它建議患者
中風或TIA的歷史。 倘之前進入
醫療機構進行冠狀動脈造影和支架植入患者
進行纖溶並且它是小於24小時，並在同一時期不使用
氯吡格雷（普拉格雷），然後氯吡格雷負荷劑量是300mg，
普拉格雷是60毫克。

在高風險
冠狀動脈內血栓形成，具有雙重抗血小板治療沿
它建議使用的GPIIb-IIIa抑製劑（0.25毫克阿昔單抗/ v的丸劑/ kg的隨後的0.125毫克/ kg / min的輸注到的
為10毫克/分進行12小時的最大電平）。 目前沒有
在使用時的確鑿證據更高的效率的GPIIb-IIIa抑製劑
院前或導尿之前。

作為
UFH抗凝療法用於（英寸/英寸丸藥組合60 U / kg的與糖蛋白IIb-IIIa受體抑製劑或/推注100U / kg的無
的GPIIb-IIIa受體）抑製劑。 比伐盧定作為單一療法代替UFH與糖蛋白IIb-IIIa受體的抑製劑組合的建議ACC 2013
它建議對患者的0.75毫克大出血（推高風險/公斤之後的1.75輸液
毫克/公斤/小時）; 同時，不建議磺達肝癸因為高風險
導管血栓形成。

根據聲明如下自
醫院的雙重抗血小板治療是用於至少12個月。

特別要注意以組合
氯吡格雷和 質子泵抑製劑， 常用於預防
胃腸道出血。 根據工作組的用於預防血栓形成的共識
和出血並發症ICSI聯合用藥給患者
不顯示胃腸道出血的風險低，他們同時使用應該的基礎上進行個性化
考慮到收益和風險。 只
泮托拉唑 - - 不是一個“競爭者”klopidoglelya從組PPI藥物
對於同工酶CYP2C19。 在另一方面
沒有高素質的臨床試驗評價關節的影響
應用泮托拉唑和氯吡格雷
減少並發心血管疾病和出血的風險
並發症。 另外PPI可能H2受體阻斷劑 - 法莫替丁，雷尼替丁。

常規治療
治療

β受體阻滯劑在ACS發展至所有患者後的前24小時內開始使用
在沒有心力衰竭與心輸出量低的綜合徵的情況下，
心源性休克和對這組藥物的任命的標準禁忌症。
整個住院期間及之後繼續接受β-受體阻滯劑
聲明。
規定ACE抑製劑
所有患有MI前期的患者，射血分數低於40％
禁忌症。 在使用阻滯劑的ACE抑製劑存在禁忌症的情況下
血管緊張素Ⅱ受體 拮抗劑
醛固酮在有症狀心力衰竭的患者中得到證實
和/或糖尿病的存在。 給予他汀類藥物的長期使用
ACS患者（無禁忌症）。